+7 (495) 767-24-94
|
+7 (495) 767-24-94 |
|
|
Клинические аспекты болезней почекПочечная недостаточностьПочечная недостаточность является видимым клиническим проявлением нарушения всей функции почек, когда они теряют способность выводить метаболиты. Это обычно наблюдается при потере 75% функциональной массы почек. В классической и клинической ветеринарии в зависимости от причин используется деление почечной недостаточности на преренальную, ренальную и по-стренальную. Любые нарушения, приводящие к ренальной перфузии, вызывают преренальную недостаточность. Наиболее распространенной причиной является обезвоживание. Левосторонняя сердечная недостаточность при кардиомиопатии также может вызвать и почечную недостаточность. Прере-нальные факторы могут усиливать или выявлять ренальную недостаточность. Наиболее распространенной причиной постренальной недостаточности является закупорка уретры, данная патология рассматривается далее. Различные виды болезней почек, приводящих к ренальной недостаточности, рассмотрены выше, но их патология, клинические симптомы, лечение и прогноз сходны. Разделение почечной недостаточности на острую и хроническую используется при прогнозах, но сделать это бывает очень трудно. Клинические симптомыНаиболее частыми симптомами почечной недостаточности являются анорексия или отсутствие аппетита, подавленность, летаргия, потеря веса (DiBartola et al., 1987). Рвота, полидипсия и полиурия наблюдаются реже, чем у собак, возможно, из-за различия в привычках этих видов животных. Гингивит с язвами, особенно на кончике языка, светлые слизистые оболочки из-за анемии, вторичный гиперпаратиреоидизм с размягчением костей лицевого черепа встречаются реже, но в отдельных случаях это самые яркие симптомы. Может присутствовать уремическое дыхание, но оно часто теряется в общем галитозе. При пальпации можно обнаружить изменения формы и размера почек. Наиболее часто наблюдается уменьшение размеров почек при неровных очертаниях, но при лимфосаркоме и инфекционном перитоните может быть увеличение почек. Хроническая почечная недостаточность обычно наблюдается у старых кошек, у которых может присутствовать и сопутствующее заболевание, например неоплазия. Дифференциация почечной недостаточности на острую и хроническую часто основана на продолжительности симптомов (потеря веса, отсутствие аппетита и анемия или гиперпаратиреоидизм). Однако эти симптомы можно отнести к патологии других органов. Сопутствующие заболевания или обезвоживание также могут привести к острому проявлению симптомов у кошек с перенесенной болезнью почек. Некоторые кошки с так называемой компенсированной почечной недостаточностью могут оставаться тощими, страдать отсутствием аппетита и полиурией еще некоторое время. Если компенсация не наступает, то симптомы могут быстро прогрессировать до полного прекращения приема корма, обезвоживания, сильной подавленности, комы и смерти, которая в некоторых случаях сопровождается уремическими судорогами. ДиагностикаПочечную недостаточность можно диагностировать по клиническим симптомам. Но они могут быть и неспецифичными, потому что подавленность, летаргия, отсутствие аппетита и потеря веса наблюдаются при многих заболеваниях. Для подтверждения диагноза требуются лабораторные исследования. Лабораторные анализыЛабораторное подтверждение почечной недостаточности основано на определении повышенного уровня метаболитов, нормального содержания мочевины (или азота мочевины) и креатини-на в крови. Оба эти параметра являются показателями ренальной функции и скорости клубочковой фильтрации (СКФ); определение мочевины в крови (МК) используется более часто, хотя содержание креатинина — лучший показатель, не подверженный влиянию диеты или уровню расщепления белков. По этим причинам определение содержания креатинина имеет большее значение в диагностике ренальной дисфункции и почечной недостаточности. Более точно оценить СКФ можно путем определения чистоты креатинина. Для этого определяют его объем и концентрацию в моче за сутки и коррелируют с уровнем креати-нина в сыворотке. Еще более точным является измерение клубочковой фильтрации при помощи инулина. Но этот анализ в практике используется редко. Степень подъема МК или креатинина в зависимости от симптомов бывает различной. Возможно, это связано с тем, что данные продукты, используемые для измерения скорости выведения токсичных продуктов обмена, сами нетоксичны. Однако делать прогноз только по МК затруднительно. Симптомы отсутствия аппетита и летаргии наблюдаются при уровне МК, более 25 ммоль/л (нормальный 5—10 ммоль/л), при содержании МК 40 ммоль/л у животного будут наблюдаться анорексия и сильное угнетение. Незначительное потребление жидкости добавляет преренальный компонент в общую недостаточность, тем самым увеличивая показатель креатинина и МК. При отсутствии постренального компонента, такого как обструкция мочевого тракта, уровень МК больше 60 ммоль/л влечет неблагоприятный прогноз. Подъем МК может наблюдаться только при преренальной недостаточности, но тогда он не превышает 20 ммоль/л; в таких случаях ренальная недостаточность связана с производством концентрированной мочи. Недостаточное выделение неорганического фосфора при почечной недостаточности приводит к подъему его уровня в крови, в то время как уровень кальция падает. Однако повышение активности паращитовидной железы и вымывание кальция из костей скелета говорят, что гипокаль-циемия может развиться только на последних стадиях ренальной недостаточности. Высвобождение кальция при высоком уровне фосфора в крови приводит к минерализации мягких тканей; если этот процесс затрагивает и почки, то функции почечных канальцев еще больше ухудшаются. У кошек с почечной недостаточностью наблюдаются изменения в содержании натрия и калия, и у большинства из них развивается гипонатриемия и/или гипокалиемия (DiBartola et al., 1987). Связь болезни почек и баланса натрия и калия остается спорной — имеющее клиническое значение истощение запасов натрия связано с болезнью почек, в то же время у многих кошек было отмечено низкое содержание натрия в пище (DiBartola et al., 1987). Также истощение натрия наблюдается при дистальном ренальном канальцевом ацидозе (Watson et al., 1986). У кошек с патологией клубочков наблюдаются различные степени гипоальбуминемии и гипер-холестеринемии. У кошек с клубочковой почечной недостаточностью (ХПН) обычно отмечается нерегенеративная анемия, предположительно вызванная снижением производства почками эритропоэтина и уменьшением срока жизни циркулирующих эритроцитов. Для оценки функций почек необходим анализ мочи. При хронической почечной недостаточности плотность мочи (ПМ), или осмолярность обычно низкая (менее 1015). Этим ХПН отличается от пре-ренальной и острой реналъной недостаточности, когда концентрация мочи выше. Но некоторые кошки при ХПН могут иметь мочу с плотностью порядка 1030. При болезни почек кошки имеют средние значения рН мочи. При инфекции мочевого тракта наблюдается рН мочи выше нормы, но для подтверждения нужны исследования осадка мочи. Присутствие бактерий, эритроцитов и лейкоцитов является показателем инфекции мочевых путей, присутствие цилиндров говорит об инфекции верхних мочевых путей. Различные типы цилиндров могут наблюдаться при патологии почек с различной этиологией, но это ненадежный показатель. Уровень протеинурии также может быть различным, хотя при поражении клубочков выведение с мочой альбумина будет продолжаться. Рентгенография не имеет большого значения в диагностике болезней почек. Простые снимки могут показать только размер и форму почек, но плохую выделительную способность при реналь-ной недостаточности можно определить лишь при внутривенной урографии по слабому контрасту ренальных масс. Если наблюдается явный гиперпара-тиреоидизм, то на рентгеновских снимках видны небольшая плотность костей (особенно верхней челюсти) и кальцификация мягких тканей, хотя у кошек это наблюдается реже, чем у собак. Рентгенография может иметь диагностическое значение при врожденных нарушениях почек (поликистозные почки), но в большинстве случаев ренальной недостаточности контрастность почек на снимках не увеличивается, либо они выглядят маленькими и неровными, что мало подтверждает клинические или обычные рентгеновские признаки. Более диагностична ренальная артериография, особенно при локализованных нарушениях почек, но она редко практикуется. Ультразвуковая диагностика применяется для обнаружения кист и других изменений в почках. Биопсия почек только поможет уточнить основную патологию, вызывающую ренальную недостаточность. Однако, если заболевание уже пришло в фазу недостаточности, изменения становятся неспецифическими и часто необратимыми, поэтому информация, полученная при анализе биоптатов, имеет уже мало значения для лечения. По этой причине биопсия редко используется в таких случаях. ЛечениеДиагностика почечной недостаточности часто осуществляется без ясного представления о ее причине, поэтому целенаправленное лечение невозможно. Интенсивная терапия может улучшить состояние кошки, но часто животное приводят к ветеринарному врачу уже в таком состоянии, что эти меры оказываются недостаточными. Таким образом, прогнозы варьируются от случая к случаю, и не всегда возможно оценить состояние животного при первом обследовании. Методы лечения зависят от степени почечной недостаточности кошек: пьет ли животное еще воду или настолько подавлено, что прекратило прием воды и наступило обезвоживание. Первые меры должны быть направлены на снижение действия ренальной недостаточности и повышение приема жидкости. При этом следует ограничить содержание белков и фосфора в пище, назначить анаболические стероиды, противорвотные препараты и витамины. Иногда эти меры помогают замедлить развитие патологии. Для увеличения оборота жидкости нужна жидкая пища (свежее молоко и мясной сок), которую настойчиво следует предлагать кошке. Добавка соли в пищу может увеличить общее потребление жидкости, но повысить кровяное давление. У некоторых млекопитающих гипертен-зия усиливает прогрессирование почечной недостаточности, поражая оставшиеся клубочки. Возможно, это происходит и у кошек, потому что при ХПН у кошек наблюдалась гипертензия и ее последствия (отслоение сетчатки) (Krawiec & Gelberg, 1989). Поэтому при ХПН потребление соли должно быть ограничено, а остаточную гипертензию лечат диуретиками (фуросемид — 2 —4 мг/кг каждые 8 или 12 часов), бета-блокаторами (пропрано-лол — 2,5 — 5 мг/кг каждые 8 — 12 часов) или сосудорасширяющими препаратами (каптоприл* — 0,5 —2 мг/кг каждые 8 часов). При хронической почечной недостаточности необходимо внести соответствующие изменения в рацион, уменьшив содержание белков и фосфора. Можно использовать соответствующие готовые корма или готовить пищу самим. Целью этих мероприятий является снижение количества белков и аминокислот, чтобы уменьшить содержание мочевины и других азотистых продуктов белкового катаболизма до минимального необходимого уровня. Потребность в калориях должна удовлетворяться за счет жиров, желательно животного происхождения. Содержание углеводов в пище также должно быть снижено. В гл. 24 приведена информация о питании и потребностях кошек в белках и необходимых аминокислотах, которая может быть применена для разработки рациона кошек с ХПН. Потребности кошек очень специфичны, поэтому сведения о диете собак и других млекопитающих с подобными нарушениями мало могут помочь в этом случае. К тому же кошки очень разборчивы в пище, и быстро перевести их на новый рацион не всегда возможно. Эта проблема и необходимость разработки рациона с низким содержанием белков на весь период прогрессирования почечной недостаточности и последующего лечения, который устанавливается в каждом конкретном случае, остается предметом споров. При ХПН необходимы ограничения содержания фосфора в пище, чтобы избежать гиперфосфатемии. Возможно назначение таких препаратов, как гидроксид алюминия для связывания пищевого фосфора в кишечнике, но этот продукт плохо усваивается кошками. Гипо-кальциемию снимают уменьшение уровня фосфора в крови, а добавки кальция должны составлять 20 мг/кг веса тела. Рекомендуются добавки комплекса витамина В, потому что кошки с ХПН плохо удерживают в организме растворимые витамины. Для стимуляции анаболизма и производства эритроцитов уремичными животными применяются анаболические cтероиды, хотя оценить их эффективность с клинической точки зрения достаточно трудно. Глюкокор-тикоиды противопоказаны, так как усиливают расщепление белков. Антибиотики необходимы при бактериальных инфекциях мочевых путей. Их выбор осуществляется по такому принципу: они не должны аккумулироваться в мочевых путях и не быть нефротоксичными. С клинической точки зрения некоторые кошки отвечают на подобную терапию, подтверждая роль бактериальной инфекции в развитии ренальной недостаточности, либо инфекция наложилась на другую патологию. У кошек реже, чем у собак, наблюдается рвота вызванная уремическим гастритом или центральным эффектом азотемии. При возникновении рвоты применяют метаклопрамид** (0,2 — 0,4 мг/кг каждые 8 часов, перорально), циметидин*** (5 мг/кг каждые 8 часов пе-рорально) или ацетилпромазин (0,05 — 0,2 мг/кг инъекции). При острой болезни почек кошки прекращают пить, тогда быстро развивается обезвоживание организма, приводящее к так называемой уремической коме. В этих случаях главной задачей является восстановление объема жидкости и, таким образом, клубочковой фильтрации, которое должно сопровождаться лечением развившегося ацидоза. Также важно вовремя распознать и начать лечить любые другие сопутствующие заболевания. Выбор восстановительных растворов определяется тем, что потери электролитов, особенно натрия, хлорида и, в меньшей степени, калия сильно отражается на состоянии животных с ХПН, поэтому, даже при отсутствии информации о содержании этих компонентов в крови, больным животным можно назначать лактированный раствор Рингера. Лактат играет большую роль в борьбе с ацидозом. Для точного определения степени ацидоза используют измерение рН плазмы и концентрации бикарбоната, но и без этой информации назначение бикарбоната натрия может определяться общими потребностями кошек. Необходимая потребность в бикарбонате натрия составляет 2 — 6 ммоль/кг, половину медленно вливают внутривенно сразу, остаток — через 6 — 8 часов. В большинстве случаев ХПН животные хорошо отвечают на гидратацию, а диурез можно поддерживать дальнейшей гидратацией. Недостаточное производство мочи при гидратации можно преодолеть назначением осмотических диуретиков, таких как глюкоза или маннитол. Они более предпочтительны, чем фуросемид, который прост в использовании, но усиливает потерю натрия и хлорида и может привести к гиповолемии. 20% раствор глюкозы назначают внутривенно путем медленного вливания (для лучшего действия). Глюкоза также восполняет затраты калорий. Поэтапный метод глюкозного диуреза рассмотрен у Low, 1971.
Если у кошки падает выработка мочи даже при таком режиме, назначают другие диуретики, например фуросемид, но в этом случае прогноз очень плохой. При острой потенциально обратимой остановке работы почек для собак применяется перитонеальный диализ, подобные методы могут быть использованы и для кошек (Osborn et al., 1972). Гемодиализ применяется редко. Только у небольшого числа кошек была успешно выполнена пересадка почек с использованием циклоспорина для подавления отторжения (Gregory & Gourly, 1992). Когда клубочковая фильтрация будет восстановлена, а азотемия снижена, кошкам назначают лечение в режиме, описанном выше. Хороший уход — содержание в тепле, чистота и внимание, очень важен на всех стадиях лечения кошек с почечной недостаточностью. Необходимо снизить до минимума риск возникновения сопутствующих заболеваний и стрессов, потому что они, особенно болезни, приводят к повторным нарушениям работы почек у только что выздоровевших животных. Поэтому диагностика и правильное лечение имеют важное значение. Владельцы с такими животными должны сразу прибегать к помощи ветеринарного врача, даже в случае легкого гастроэнтерита, который у здоровых кошек проходит сам. |
| © 2007-2021 Vet-Diagnostik.ru - ветеринарная медицина |